浙江省卫生计生委办公室关于推进医疗机构临床路径管理的实施意见

浙卫办医政〔2017〕9号

各市、县（市、区）卫生计生委（局），省级医疗单位：

       按照国家卫生计生委国家中医药管理局《关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知》（国卫医发〔2017〕49号，可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），为推进医疗机构加强临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，推动医保支付方式改革及应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医疗服务质量与绩效评价等工作，结合我省实际，提出以下实施意见：

       一、总体要求

       推进医疗机构临床路径管理工作与医疗质量控制和绩效考核相结合、与医疗服务费用调整相结合、与支付方式改革相结合、与医疗机构信息化建设等相结合，进一步规范临床诊疗行为，全面提升医疗质量，切实保障医疗安全。

       到2019年底，全省二级以上医疗机构实施临床路径管理的病种数达到1212种，各医疗机构全年开展临床路径病例数占出院总病例数的35%以上，并实现临床路径信息化管理。

       二、主要内容

       （一）建立和完善管理工作体系。全省二级以上医疗机构应当建立并完善临床路径管理工作体系，负责临床路径管理工作。临床路径管理工作体系包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组（以下分别简称管理委员会、指导评价小组和实施小组）。  

       管理委员会由医疗机构主要负责人和分管医疗工作的负责人分别担任正、副主任，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。管理委员会是医疗机构开展临床路径管理的最高决策机构，定期组织会议。

       指导评价小组由医疗机构分管医疗工作的负责人任组长，相关职能部门主要负责人和临床、护理、药学、医技等专家任成员。指导评价小组是管理委员会的日常管理部门，应当设置在医疗管理部门，并指定专人负责。

       实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和药学、医技等相关科室人员任成员。

       （二）选择与制定临床路径。各地医疗机构应当结合医保支付方式改革按病种付费的有关项目，优先选择国家卫生计生委、国家中医药管理局已经印发以及新发布的临床路径病种，并以此为基本框架，遵循循证医学原则，依据最新的诊疗指南、临床技术操作规范及基本药物目录等对其进行细化完善，制定符合实际、可操作的本地化临床路径。同时，医疗机构可选择常见病、多发病及诊断治疗方案明确，技术成熟，疾病诊疗过程中变异较少的病种开展临床路径管理。临床路径文本应当包括医师版、护理版和患者版，各种版本应当互相关联，形成统一整体。患者版临床路径文本应具备诊疗流程告知和健康教育功能。

       （三）临床路径的实施。医疗机构应当对有关人员进行培训，对患者进入、退出临床路径进行评估和管理。当患者在临床路径实施过程中出现危急值情况，应当立即组织专家进行评估，确定是否退出路径，确保患者安全。做好临床路径变异的记录、分析、报告和讨论工作。对反复发生同一变异，可能影响此病种临床路径实施的，应当及时、仔细查找原因，必要时通过修改临床路径等措施进行整改。

       临床路径实施前医疗机构应当对有关人员进行培训，内容主要包括：

       1．临床路径基础理论、管理办法和相关制度；

       2．临床路径主要内容、实施方法和评价制度；

       3．新的临床路径使用前的培训。

       拟进入临床路径的患者应当先进行入径评估，满足以下条件方可进入临床路径：

       1．诊断明确；

       2．没有严重的合并症；

       3．预期能够按临床路径设计流程和时间完成诊疗项目。

       进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

       1．患者出现严重并发症，需改变原治疗方案的；

       2．患者个人原因无法继续实施的；

       3．对入院第一诊断进行修正的；

       4．因合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗的；

       5．其他严重影响临床路径实施的。

       （四）临床路径的信息化。全省二级以上医疗机构要结合本机构实际，按照信息化建设的有关要求，细化分支路径并组织实施，将临床路径信息系统与HIS、PACS、LIS、手术麻醉等系统有效整合。依托信息化提高临床路径管理工作在医院的普遍应用，对临床路径管理有关数据进行统计、分析，为提高医疗管理质量和水平提供依据。

       三、工作要求

       （一）落实责任。医疗机构主要负责人是临床路径管理工作的第一责任人。各级卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构临床路径的监督管理。浙江省医疗质量控制与评价办公室为我省临床路径管理培训机构，具体承担开展医疗机构临床路径实施、管理的培训工作。

       （二）加强评价。医疗机构制定临床路径管理评价制度对临床科室和医务人员进行绩效考核。临床路径管理情况纳入“双下沉、两提升”考核指标体系，并作为医疗机构评审、评价的重要指标。对临床路径管理工作开展不到位的医疗机构，进行通报批评，督促改进。

       （三）加大宣传。各级医疗机构要加大宣传力度，充分调动医务人员实施路径的积极性，引导医疗机构和医务人员规范诊疗行为，控制不合理医疗费用。各级卫生计生行政部门要不断总结和推广先进管理经验和典型做法。

浙江省卫生计生委办公室

2017年11月1日

（此件公开发布）